目的：

探讨基于儿童保健门诊的强化式情境教学（EMT）模式在儿童语言发育迟缓早期干预中的作用。

方法：

采用病例对照的研究设计，以2019年6月至2020年6月华中科技大学同济医学院附属同济医院儿童保健科就诊的28例2.5~4.0岁的语言发育迟缓患儿为研究对象作为干预组，应用EMT模式开展为期3个月（共12次）的一对一语言康复训练；选取同一时期在儿童保健门诊诊断为语言发育迟缓，但拒绝接受EMT或其他语言干预的患儿27例为对照组，两组患儿均在初诊3个月后进行随访评估。训练前后采用Gesell发育量表（GDS）和普通话听力理解和表达能力标准化评估（DREAM-C）对患儿初诊和复诊时的发育水平进行全面评价和对比研究，运用t检验评估干预效果。

结果：

干预组患儿（男22例、女6例）训练后3个月复诊时GDS的语言能发育商显著高于初诊（64±21比52±17，t=4.960，P<0.01）；DREAM-C的总体语言、听力理解、语义和句法均显著提高（89±16比77±14，90±16比77±15，93±20比79±19，84±14比76±11，t=5.061、5.301、5.058、3.209，均P<0.01）。对照组患儿（男19例、女8例）在3个月复诊时仅Dream-C标准化语言评估的语义这一项明显提高（82±26比71±18，t=2.330，P<0.05），GDS各个能区与初诊时差异均无统计学意义（均P>0.05）。

结论：

以EMT模式的早期语言康复训练对语言发育迟缓患儿的各个语言能区有显著疗效，是一种较为适合儿童保健门诊环境的语言干预模式。

语言是一种系统符号，它是传递信息的重要媒介，更是一种交流和思维的工具。语言的出现需要解剖学和生理学的结构存在和发育，同时也需要中枢神经系统的发展和分化。

语言发育迟缓是指儿童在发育过程中，其语言发育未达到与其年龄相关的水平，不包括由听力障碍引起及构音障碍等其他语言障碍类型。语言发育迟缓不仅严重影响儿童的语言理解和语言表达能力，还会影响儿童的社会适应能力，并增加注意缺陷和学习困难等心理行为问题的发生率。

早期诊断和干预对提高语言发育迟缓患儿语言能力、学习能力、社会交往能力有重要作用，应大力推广。强化式情境教学（enhanced milieu teaching，EMT）是一种基于自然环境的、对话的策略，用于教授语言发育迟缓患儿特定的语言目标。EMT模式旨在自然的环境中使用6种策略，对患儿进行语言干预。

与传统语言训练不同，EMT模式的基本要素均与训练环境和训练方式相关。家长需自我评价技巧的运用情况，语言治疗师对之作出反馈和总结，给予家庭训练建议；家长在各种生活场景中不断应用，以巩固患儿语言训练目标。本研究旨在将EMT模式语言训练应用于儿童保健门诊，为语言发育迟缓患儿提供家庭治疗的指导。

总结2019至2020年华中科技大学同济医学院附属同济医院儿童保健科EMT训练的结果，促进语言发育迟缓患儿在自然环境下提高语言能力。

对象和方法

01 对象

采用病例对照研究方法，以2019年6月至2020年6月在华中科技大学同济医学院附属同济医院儿童保健科就诊，采用EMT模式训练3个月（共12次）的28例语言发育迟缓患儿为干预组，选取同期在儿童保健门诊诊断但未接受任何语言干预的27例语言发育迟缓患儿作为对照组。本研究经华中科技大学同济医学院医学伦理委员会批准（TJ-IRB20200119）。患儿父母或法定监护人均签署书面知情同意书。

干预组入组标准：

（1）符合精神障碍诊断与统计手册第5版（diagnostic and statistical manual of mental disorders，fifth edition，DSM-5）语言障碍的诊断标准。因理解或表达缺陷而在说、写、肢体语言及其他形式上出现语言获得和使用的持续困难，包括词汇量少（词语理解和使用方面）、句子结构受限（根据句法规则将词语组成句子）、叙述缺陷（使用词汇和句子解释或描述一系列事件或对话能力）；语言能力大幅度地、可量化地低于所期望的年龄水平，导致有沟通、社会参与、学业成就或职业工作出现上述单一或多个能力的功能限制；症状始于发育早期；非听力或其他感觉损伤、运动障碍。

（2）Gesell发育评估中语言能区发育商小于76。

（3）年龄2.5~4.0岁。

（4）根据诊室内询问家长关于患儿主诉、既往史、现病史的情况，排除听力障碍、视力障碍、脑瘫、孤独症谱系障碍等合并症。

（5）家长自愿参加门诊EMT模式语言发育迟缓干预3个月（共12次），在结束后复诊并再次进行发育和语言评估。

排除标准：

（1）患儿患有听力障碍、视力障碍、脑瘫、孤独症谱系障碍等合并症。

（2）3个月随访期间在其他医疗或教育机构进行干预。

（3）患儿家长拒绝复诊、测评或中途退出门诊EMT模式语言发育迟缓干预。

对照组入组标准同干预组前4项。

排除标准：

（1）患有听力障碍、视力障碍、脑瘫、孤独症谱系障碍等合并症。

（2）3个月随访期间在其他医疗或教育机构进行干预。

（3）患儿家长拒绝接受复诊和测评。

02 方法

1. 训练前后的评估：

对干预组行3个月的EMT语言干预和线上指导，对照组患儿则在家庭环境中自然发展，两组患儿均在3个月后进行复诊和随访评估。评估采用Gesell发育量表（Gesell developmental scale，GDS）和普通话听力理解和表达能力标准化评估（diagnostic receptive and expressive assessment of Mandarin-comprehensive，DREAM-C）。

其中DREAM-C包括听力理解、语言表达、语义、句法、总体语言5个部分，GDS中动作能、应物能、语言能和应人能按发育年龄折算为发育商，发育商=（测得的发育年龄/患儿的实际年龄）×100。

2. 制定个别训练计划：

根据DREAM-C测试结果和康复建议，结合患儿测试中展示的语言发展、认知玩耍、社会交往等方面的能力，言语-语言康复师团队针对性地制定儿童个别训练计划。

3. 训练设置：

在儿童保健科门诊应用EMT模式开展为期3个月（共12次）一对一语言康复训练，每周1次，每次50 min。训练场地选择在安静、宽敞、安全的治疗室内，由有经验的语言治疗师与患儿进行一对一和面对面的语言训练，语言治疗师均取得国家卫生专业康复治疗技术资格证以及美国培声儿童语言家庭培训师培训证书，训练项目的方式包括在室内进行活动或在地面进行游戏。每例患儿由1位家长（一般是主要带养人）陪同。

语言治疗师先介绍当天的训练课题和相关技巧，并在训练中进行简短的语言指引，家长在观摩和学习相关技巧后，在语言治疗师的帮助下与患儿共同游戏和完成训练项目。最后，家长进行自我评价，语言治疗师再进行回应和总结。主要带养人在家中对患儿进行自然环境下的持续训练，每天保证有效训练时间2 h以上。

在项目干预期间，语言治疗师对家长在家的有效训练时间和方法进行持续指导和监督，督促家长每日在项目微信群中打卡，若累计干预时间不足2 h的家庭，则微信电话联系提醒家长；家长拍摄与患儿的互动视频在微信群中分享及提问，语言治疗师在业余时间进行解答。

4. 训练方法：

语言治疗师根据每例患儿的测试结果和康复建议设置短期计划（1个月）和长期计划（3个月），并根据计划制定个别训练计划。语言治疗师针对患儿的手势、眼神、动作或患儿在当下感兴趣的物品或活动，让患儿在自然状态下带着兴趣学习目标语言，语言治疗师在与患儿进行游戏活动前，向家长讲解和示范教育患儿学习语言所需的训练技巧。之后，家长在语言治疗师的口头指导下，直接着手患儿目标词汇的训练活动。

5. 质量控制：

对参与研究的所有发育行为儿科医师、测评师和语言治疗师进行统一培训，所有参与研究的患儿均由有经验的发育行为儿科医师按照既定的规范程序进行问诊和诊断，由经过培训并获得相关量表测试资质的专业测评师进行评估，评估地点均在儿童保健门诊的测评室内。

干预组患儿由经统一培训的语言治疗师实施EMT模式语言治疗，治疗地点均在儿童保健门诊的康复治疗室。对照组患儿严格按照匹配标准选择，3个月随访期间与项目负责人保持联络以便了解对照组患儿的康复进展。

03 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。计数资料以例（%）描述，采用χ2检验进行组间比较；计量资料以

±s表示，采用t检验进行组间比较；以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

01 患儿家庭情况

干预组28例，其中男22例、女6例；39例语言发育迟缓患儿入组对照组，其中12例因在其他医疗或教育机构进行干预，故剔除，最终对照组27例（男19例、女8例）。两组患儿的人口学构成及家庭情况的差异均无统计学意义（均P>0.05，表1），具有可比性。

02 干预前后GDS语言能发育商的比较

表2可见干预组患儿复诊时GDS语言能发育商比初诊时明显提高（P<0.01），而应物能、应人能与动作能发育商差异均无统计学意义（均P>0.05），对照组患儿初诊和复诊GDS各个能区的发育商差异均无统计学意义（均P>0.05）。

03 干预前后DREAM-C语言标准化评估得分的比较

表3可见，干预组患儿的DREAM-C总体语言得分复诊较初诊明显提高，其中，听力理解、语义和句法均有提高（均P<0.01）。对照组在复诊时Dream-C仅语义有提高（P<0.05），总体语言、听力理解、语言表达和句法的变化与初诊差异均无统计学意义（均P>0.05）。

讨论

近年来，儿童语言发育迟缓已经引起了很多儿童保健工作者的高度关注。1.5~3.0岁是儿童语言发育的关键时期，3岁前进行语言干预有利于降低语言发育迟缓的短期和长期不良影响。

儿童保健门诊工作人员在日常工作中专注于婴幼儿体格发育、神经发育、喂养营养、预防接种、健康咨询和家长宣教工作的同时，应重视并及时筛查出语言发育迟缓患儿，并抓住语言干预的关键时期，指导家长在家中自然环境中进行科学的、持续的语言康复训练。这是目前国际上大力提倡的儿童语言发育迟缓干预的新趋势。

家长是儿童的第一位语言老师，儿童语言的习得既需要先天的基础，又需要在后天带养过程中习得语言行为。相对于传统的以语言治疗师或特教老师为主导的训练模式，在自然环境中实施的自然主义发展行为干预（naturalistic developmental behavioral intervention，NDBI）融合了自然情境到患儿的日常养育过程中，需要患儿与成人之间的共同参与和分享控制权，并利用自然环境中的事件，使用各种行为策略来教授适合患儿整体发育水平的语言和行为。

适当的语言干预是建立在这些基础语言和行为的学习上的。仅仅通过当前广泛使用的口肌训练、口语模仿、认知卡片等教学方式对患儿语言发育的推动是有限的。

在训练机构以治疗师为中心的语言训练模式对提高患儿的语言能力十分局限。在临床工作中发现，经儿童保健科或发育行为儿科医生诊断语言发育迟缓后，很多家长将患儿送往各种训练机构进行高频率（2~4 h/次，5次/周）的训练。

虽然累计训练时间十分可观，但以教师或治疗师为中心的训练方式容易让家长产生依赖性，家长对儿童语言发育规律和训练技巧的掌握有限，这不利于在自然情境中和儿童发起更多有效的互动和教育。另外，还存在患儿只愿意跟治疗师学习而不跟家长学习的情况，这也会错失在家庭环境等自然环境中学习语言的机会，进行自然情境下的康复训练以及帮助家长在家中持续进行语言康复训练才是帮助语言发育迟缓儿童发展语言的重要干预方法。

在儿童保健门诊进行的EMT干预模式，除了门诊的训练外，家长在家中的有效陪伴和足够的互动时间起到了至关重要的作用，主要带养人在课堂上被语言治疗师指导，学习家庭中环境安排的技巧和积极有效地回应患儿的沟通方法，参与患儿的游戏并不断吸引患儿维持互动。

带养人在此基础上每天进行足够时长的EMT模式家庭训练，逐渐积累有效训练量，帮助患儿新萌生的语言不断在各种生活场景中得到巩固和泛化，促进患儿语言发展。

门诊EMT语言训练的设置应符合从简单到复杂的原则，尤其是对于处于语前阶段的患儿，应以促进沟通为首要目标。EMT模式的语言干预训练从环境的安排、回应度、示范目标语言、拓展沟通内容、引导以及提示这6个要点出发，促进患儿心理图示的形成。

在训练中，患儿通过游戏即对物体的非结构化操纵，开始对周围物体发展出形象和类别的认知。患儿用心理图示来理解和掌握其所处的环境，为认知和语言的形成打下基础。EMT模式的语言训练已被系列研究证实可用于增加语言落后患儿的表达性和理解性词汇，由家长参与语言治疗师指导下的EMT训练也被证实其疗效优于仅由语言治疗师实施的EMT模式语言训练。

干预组语言发育迟缓患儿在干预后GDS语言能发育商较干预前显著提高，而应物能、应人能与动作能无明显提高，这说明EMT模式的语言康复训练对患儿的语言发展有重大推动作用。语言治疗师可根据其DREAM-C测评结果发现患儿语言发展的最近发展区，并依此制定语言个别训练计划。

由于部分患儿存在不同程度的沟通技能的缺乏，故在训练中既需要增加语言的沟通，又需要强化非语言沟通能力（眼神、共用关注、手势、肢体语言等），为提高患儿的口语能力做铺垫。经过3个月 EMT模式训练的患儿，DREAM-C测评结果显示在语言理解、语义和句法和整体语言水平均有进步，而对照组患儿则不明显，这提示EMT模式的语言康复训练可以从不同层面全面提高患儿语言能力，是一种有效的儿童语言训练方式。

研究中发现干预组患儿的DREAM-C语言表达部分复诊较初诊差异无统计学意义，这可能是由于语言表达需要建立在大量的语言理解基础上，而3个月干预随访周期较短，语言理解的增加尚未到提高语言表达的程度。

随着经济的发展，农村留守儿童不断增加，研究显示，父母双方均外出务工的儿童在沟通、语言等方面的能力要低于非留守儿童，亲子互动过少是0~3岁留守儿童语言发育迟缓的危险因素之一。

由于我国城乡医疗、教育资源存在不均衡的现象，在经济或交通欠发达地区，农村语言发育迟缓患儿家庭去城镇医疗机构或特殊教育机构进行就诊或持续训练不仅路途遥远且经济压力大。因此，开展儿童保健门诊EMT模式的语言训练，有利于农村留守儿童增加亲子互动，具有十分积极的意义。

本研究的主要局限在于样本量偏小，其临床结果的积极意义还有待进一步评估。为了更好地评价门诊EMT模式训练或其他语言训练方式的疗效比较，建议未来的研究进一步扩大样本量，并进行多中心的随机对照研究。

另外，还缺乏将EMT模式推广到边远山区的经验。在未来的研究中需要招募更多来自农村的语言发育迟缓患儿，以更好地掌握农村地区的训练经验，探索出适合城镇和农村地区的不同EMT训练模式。

综上所述，EMT模式的早期语言康复训练能促进语言发育迟缓患儿的语言理解、语义、语言表达和语言应用能力的提高，是一种较为适合儿童保健门诊的语言训练模式。